Pristup bolesniku sa dualnom dijagnozom ovisnosti i depresivnog poremećaja

Autor: Davor Moravek

Komorbiditet bolesti ovisnosti sa psihičkim poremećajima relativno je čest. Postavlja se pitanje dijagnoze – da li su psihičke smetnje posljedica bolesti ovisnosti, bilo u okviru apstinencijskih smetnji ili djelovanja samog sredstva ili se radi o dva različita problema, te kako ih tretirati?

Mogući pristupi tretmanu:
1. Prvo liječiti bolest ovisnosti, nakon toga psihičke poremećaje
2. Paralelno liječiti bolest ovisnosti sa komorbidnim poremećajima
Diferencijalna dijagnoza 
- Depresivni poremećaj kod kojega se simptomatski razvija bolest ovisnosti kao pokušaj “samo-liječenja” te je ovisnost o sredstvima koje smanjuju depresivnost izazvana jatrogeno
- Bolest ovisnosti izaziva u okviru intoksikacije ili apstinencijskog sindroma depresivnost
- Poremećaji osobnosti, posebice granični poremećaj, mogu u svojoj slici imati depresivne smetnje ili distimiju, a istovremeno i zlouporabu sredstava ovisnosti. Jedno i drugo su dijagnostički kriteriji za poremećaj osobnosti.
- Druga stanja s organitetom, primjerice kronični hepatitis mogu biti sekundarna bolest kod ovisnika, a mogu izazvati malaksalost, slabost i depresivnost.
Sredstva ovisnosti koje izazivaju depresivne smetnje: 
- Psihostimulansi i ecstasy mogu u okviru apstinencijskog sindroma izazvati depresivnost. Kod intermitentnog uzimanja ecstasy, moguće je da se depresija javi i nekoliko dana po uzimanju sredstva, te je promjena raspoloženja od euforičnog vrlo brzo u depresivno.
- Psihodepresori, primjerice benzodijazepini, u okviru apstinencijskog sindroma mogu izazvati depresivne smetnje neposredno po prekidu uzimanja sredstva, no moguće i nekoliko dana, pa i više od mjesec dana po prestanku uzimanja sredstva. Potrebno je monitorirati pacijenta kroz duži period.
- Osjećaj krivnje i niskog samopouzdanja, primjerice kod prestanka pijenja alkohola a i “rastrežnjenje” kod drugih, socijalno neprihvatljivih droga, može se doimati kao depresivni poremećaj.
Sredstva ovisnosti kao pokušaj “samo-liječenja” depresije: 
- Alkohol
- Benzodijazepini, osobito visokopotentni
- Psihostimulansi (ecstasy, kokain, amfetamini)
- Opijati
Terapijski plan: 
- Paralelno liječenje ili prioritet prekidu uzimanja sredstva prije liječenja depresivnog poremećaja?
- Ordiniranje drugog, manje štetnog sredstva ovisnosti koje ima antidepresivni učinak?
Primjena antidepresiva koji nema značajne nuspojave ako se kombinira sa sredstvom ovisnosti?
Ovisnost o alkoholu i depresivnost: 
- Najčešće je prioritetno uspostaviti apstinenciju.
- Depresija se javlja u okviru apstinencijskog sindroma.
- Depresivnost je moguće smanjiti primjenom benzodijazepina (koji su sredstvo ovisnosti, ali manje štetno)
- Prvi izbor antidepresiva su često SSRI ili drugi koji u kombinaciji s alkoholom ne izazivaju značajne komplikacije
Ovisnost o benzodijazepinima i depresivnost: 
- Detoksikacija može duže potrajati, te je korisno započeti terapiju ciljanim antidepresivima još za vrijeme redukcije doze.
- Depresija se javlja u okviru apstinencijskog sindroma.
- Prvi izbor antidepresiva su često SSRI koji ne interferiraju s metabolizmom sredstva ovisnosti
Ovisnost o opijatima i depresivnost: 
- Detoksikacija može duže potrajati, a moguće je depresivnost tretirati i povišenjem doze supstitucijskog sredstva (metadon)
- Depresija se javlja u okviru apstinencijskog sindroma.
- SSRI antidepresivi mogu interferirati s metabolizmom (fluoxetin), često je potrebno u kombinaciji ovih lijekova povisiti dozu antidepresiva budući da pokazuju slabiju djelotvornost kod ovisnika koji uzimaju metadon
Ovisnost o psihostimulansima i depresivnost: 
- Primarno je uspostaviti apstinenciju, budući da amfetamini i kokain intenziviraju promjene raspoloženja od euforije do depresije
- Depresija se javlja u okviru apstinencijskog sindroma.
- Vrlo često pacijenti postaju ovisni o benzodijazepinima, ponekad i o opijatima koje koriste kako bi smanjili nelagodu po uzimanju psihostimulansa, te se javlja dvojna ovisnost
Politoksikomanska ovisnost i depresivnost: 
- Paralelna ovisnost o opijatima i benzodijazepinima može izazvati smetnje u slučaju da se prekine uzimati benzodijazepin.
- Paralelno uzimanje opijata i kokaina može potencirati promjene raspoloženja
- Veća opasnost od predoziranja
- Povećan suicidalni rizik
- Teže definiranje terapijskog plana.

Zaključak: 
- Dok u kliničkoj slici dominira ovisnost, vrlo je teško donijeti definitivnu dijagnozu o kojem se depresivnom poremećaju radi.
- Čest komorbiditet upućuje da je depresivne bolesnike važno educirati o potencijalnim opasnostima kojima se izlažu ukoliko uzimaju sredstva ovisnosti.
- Kada je moguće, uspostaviti apstinenciju od sredstva ili nastojati smanjiti štetu korištenjem sredstva koje ne pojačava psihičke smetnje.

Predavanje je održano 22.1.2004. u okviru stručnih sastanaka Klinike za psihijatriju Klinička Bolnica "Sestre Milosrdnice". Zagreb, Vinogradska c. 29, HR

Autor: mr.sc. Davor Moravek, dr.med. spec. psihijatar
Kontakt  e-mail: dr@moravek.net
Web: http://www.moravek.net/edukacija/